SALUD MENTAL: ASUNTO SOCIAL Y NO BIOMÉDICO

 

Por MARCELO COLUSSI PARA CANARIAS-SEMANAL.ORG.-

 

 

“Antes, cuando tenía plata, me decían don Tomás. Ahora que no tengo nada, me dicen tomás, nomás”.

 

Refrán popular

 

 

“En 1973, el psicólogo David Rosenhan tuvo una idea tan simple como perturbadora: envió a ocho voluntarios sin antecedentes mentales -entre ellos él mismo- a doce hospitales psiquiátricos de Estados Unidos fingiendo que escuchaban una voz que les decía “golpe”, “vacío” o “hueco”. Los doce voluntarios fueron ingresados con diagnósticos de esquizofrenia o psicosis, y, aunque una vez dentro se comportaron con total normalidad y manifestaron ya no escuchar ninguna voz, fueron retenidos hasta 52 días.

 

Los pseudopacientes fueron obligados a tomar medicación, que tiraban a escondidas, y a aceptar el diagnóstico de los médicos para ser dados de alta. La etiqueta de “loco” se había pegado a ellos, y cualquier gesto cotidiano era interpretado como síntoma. Rosenhan llamó a esto el poder de la “etiqueta diagnóstica”: una vez que te llaman loco, todo lo que haces confirma la sospecha. Los cuerdos se volvieron prisioneros de su propia cordura.

 

Cuando Rosenhan hizo público el experimento, el escándalo fue mayúsculo. Un hospital, ofendido por el estudio, lo desafió a enviar más falsos pacientes. Rosenhan aceptó. En las semanas siguientes, el personal identificó a 41 pacientes como posibles impostores. La trampa era que Rosenhan no había enviado a nadie. Así, el “Efecto Rosenhan” demostró que la línea entre la cordura y la locura no está en la mente del paciente, sino en el ojo del que diagnostica.”

(Citado por Oscar Bernader Bengstsson). A lo que podríamos agregar: está en la ideología dominante, de la que son portadores el que diagnostica y el público en general.

 

 

 

   Esta cita nos pone en materia y nos alerta del problema en cuestión: sabiendo de lo complejo del tema de la salud mental (noción infinitamente más político-social, ideológica y cultural que biomédica), tratando de entender por ella el “sano y productivo relacionamiento con el medio circundante”, es evidente que ello nos confronta con un profundo problema. Si salud mental de alguna manera tiene que ver con “ser medianamente feliz”, con “poder resolver productivamente los problemas de la vida”, con “autorealizarse”, es evidente que ello nos abre una pregunta: ¿cuándo se logra todo eso? Y si cuesta lograrlo: ¿somos enfermos mentales entonces? “En Guatemala sólo borracho se puede vivir”, expresó alguna vez el Premio Nobel de Literatura Miguel Ángel Asturias. ¿Es sana o es enferma esa población entonces? ¿O lo es el escritor que lo formuló, viviendo en uno de los países más desiguales y violentos de Latinoamérica?

 

   Rápidamente hay que despejar un equívoco: la salud mental no está asegurada por una sumatoria de condiciones materiales concretas. Tener resueltas las necesidades básicas, vivir en un entorno agradable, comer todos los días, todo eso constituye una condición indispensable para la calidad de la vida. Pero no asegura por fuerza que, aún teniéndolo, alguien no presente problemas ligados a lo que llamamos “salud mental”. ¿Se puede prever, o incluso asegurar, que alguien no se deprima, no se angustie, esté libre de conflictos, no se tiente y transgreda normas, no presente síntomas e inhibiciones, en algún momento no le encuentre sentido a su vida, no abuse de sustancias psicotrópicas, esté libre de prejuicios? ¿Y qué decir del suicidio? Un buen pasar económico ¿asegura que no lo habrá?

 

   Plantear todo esto da un marco que permite entender por dónde va la idea de salud mental. Sin dudas estamos ante un concepto problemático, intrincado, polémico, porque no es una noción médico-biológica. Ponernos de acuerdo en torno a ella implica abrir cuestionamientos sobre la ideología, sobre los poderes. La noción de “normalidad” en este dificultoso y siempre resbaladizo campo de la salud mental no es un asunto bioquímico, anátomo-fisiológico. Por eso cuesta tanto definir qué hacer y qué no hacer cuando se interviene ahí. Medicar, practicar electroshocks, dar consejos, internar en un manicomio, escuchar psicoanalíticamente o promover la prevención y grupos de contención no son cuestiones sólo biomédicas. Como no lo son, sólo por tomar algunos ejemplos orientadores sobre los que volveremos y que sin dudas grafican lo que tiene que ver con la salud mental, la homosexualidad o la tortura, cuestiones que nos convocan e interrogan.

 

   ¿Qué es ser un enfermo mental? Esa es otra manera de preguntar por la salud mental. Se consideran enfermos a quienes no entran en la norma. Y ahí nacen los problemas: el paradigma para determinar quién entra en esa norma y quién no, es una delicada cuestión ideológica, por tanto, social. La cita inicial nos lo deja ver. En la antigüedad clásica griega la homosexualidad era un privilegio, un lujo de los aristócratas varones. No de las mujeres, aunque fueran aristócratas; no de los plebeyos, aunque fueran varones. Hasta hace algunos años era una entidad patológica en las clasificaciones de las Enfermedades Mentales (la CIE de la Organización Mundial de la Salud, el DSM estadounidense). Hoy día ya no lo son. ¿Son una opción sexual? ¿Sería mejor decir “una tendencia”? ¿O constituyen un pecado? ..., pues hay gente que sigue pensando eso: “Adán y Eva y no… Adán y Esteban”, dijo una predicadora neopentecostal. Y si es un pecado, ¿es venial o mortal? Pero ¿cómo es que en algunos países se legalizan los matrimonios entre personas de un mismo sexo mientras en otros se penaliza la actividad homosexual, llegándose al colmo de condenarla a cadena perpetua o a pena de muerte? Hoy día la Santa Iglesia Católica Apostólica Romana fustiga la homosexualidad, pero no debe olvidarse que en el siglo XVI el arzobispo Giovanni Della Casa escribió su Ad Ioannem Casae Carminum (conocido popularmente en español como Elogio de la sodomía), donde se burla de la relación homosexual que el Papa Julio III mantenía con el joven Ciocchi Del Monte. ¿Se acepta o se anatematiza?

 

   Como vemos, no se trata de referentes biomédicos los que deciden esto de la normalidad; son cuestiones eminentemente político-sociales, ideológicas.

 

   Para tomar el otro provocativo ejemplo propuesto, la tortura: ¿es normal practicarla? Se la condena por todos lados, pero sabemos que hace parte de las prácticas comunes de las distintas fuerzas armadas y de seguridad en cualquier parte del mundo, mejorándose día a día sus técnicas de aplicación. ¡Hasta existe una tecnología militar que enseña cómo resistirla en casos extremos! ¿Hay que ser un enfermo mental, un psicópata perverso para dedicarse a ella, o hace parte del entrenamiento normal de un guerrero contemporáneo, de lo que puede suceder en cualquier comisaría? ¿Somos unos enfermos mentales entonces? ¿Lo somos por mirar cómo dos boxeadores se azotan en un ring, o cómo un torero ensangrienta y mata a un toro?

 

   Sólo por ejemplificarlo con estos dos casos paradigmáticos, puede verse que las conductas humanas son mucho más complejas que simples respuestas a estímulos. ¿No hay deseo acaso -búsqueda interminable de un objeto que nunca nos colma-? Todos sabemos que si fumamos podemos contraer cáncer… pero la gente fuma. Y todos sabemos que si se mantienen relaciones sexuales con un desconocido sin protección hay alto riesgo de contraer enfermedades infecto-contagiosas, VIH incluido. De todos modos, 3,500 personas por día contraen este virus a nivel mundial, en el 99% de los casos debido a prácticas sexuales de riesgo. ¿Puede explicar eso algún dispositivo instintivo-biológico? Así podríamos plantearnos una lista enorme de preguntas/problemas: ¿por qué ser “sexoservidora” no ofende tanto, pero ser “puta”, sí? ¿Y qué fuerza “instintiva” decide el racismo? ¿Cómo entender, desde disparadores biológicos, la monogamia oficial de Occidente -que incluye “canitas al aire” extraoficiales- o el harem de la tradición musulmana? Definitivamente, estamos hablando de temas sociales, de lucha de poderes, de ideologías que los justifican. En esto, la psiquiatría juega un papel definitorio; pero queda claro que la psiquiatría no es, entonces, una formulación hecha desde el saber científico: es una práctica de poderes. Y es la psiquiatría quien tiene la voz cantante en este complicado campo de la salud mental, la que decide -desde un presunto saber riguroso con apoyatura científica- quién está sano y quién enfermo. (Una vez más: véase la cita inicial).

 

    A partir de presupuestos biológicos centrados en el campo de la enfermedad, en el proceso mórbido que rompe una normalidad, una homeostasis, se construyó toda una edificación diagnóstica que sanciona quién está “sano”, quién está “en equilibrio”, y quién se sale de esa norma. Ahí tenemos el nacimiento de la psiquiatría clásica. Decir esto no es nada nuevo; ya se ha dicho y criticado en infinidad de oportunidades. Pero nunca está de más recordarlo. Las clasificaciones psiquiátricas se basan en una preconcebida -y nada crítica- idea de normalidad. De ahí que cualquier cosa que se aleje del paradigma propuesto como normal puede ser enfermo. Idea limitada, sin dudas, que merece ser repensada. ¿Qué clasifican las clasificaciones psiquiátricas? O dicho de otro modo: ¿de qué enfermedad nos hablan? ¿Son “enfermedades” la homosexualidad y la tortura entonces? La ideología psiquiátrica parte de supuestos, de una determinada normalidad, una homeostasis psíquica podría decirse, que se rompe y que puede ser restaurada. Incluso hay toda una Psicología que aborda el tema con similar ideología. Ahí tenemos, entonces, el amplio campo de lo que podría llamarse una psicología de la felicidad: habría una normalidad, por un lado, feliz y libre de conflictos, y hay enfermedad en su antípoda. La misión de quien trabaja en el campo siempre complicado de definir de la salud mental sería el técnico que restaura la felicidad o el equilibrio perdido. Las clasificaciones psiquiátricas serían el manual para el caso.

 

   Ahora bien: ¿quién puede estar “sano” y libre de inhibiciones, síntomas y angustias varias? Retomando algunos de los ejemplos que más arriba se mencionaban: ¿quién es más “normal”: el que fuma o el que no fuma? ¿El homosexual declarado, el que lo fustiga, el que lo acepta? ¿Y qué debe hacerse entonces si nuestro hijo o hija nos declara que es homosexual? Quizá sea imposible evitar que esos conflictos que definen nuestra humana condición dejen de provocar distintas manifestaciones: inhibiciones, síntomas, angustias. El punto está en cómo abordar todo eso, qué lugar darle, qué espacios reales desde los sistemas de salud existentes, incluso los de educación, se abren para abordarlos, para prevenirlos, para enmarcarlos sin estigmatizarlos.

 

   La atención primaria es el mejor camino para promover la salud. Desde la histórica conferencia de la OMS de Alma-Ata, Kazajistán -antigua Unión Soviética-, en 1978, ese es el camino trazado para promoverla, y que los países que presentan los mejores índices han seguido. La pregunta abierta es cómo plantearse esta estrategia cuando se trata de salud mental. Sin dudas eso es difícil, y ya se ha dicho muchísimo al respecto. Si algo podemos aportar hoy con esta breve nota es dejar indicado que una atención que no niegue ni tape los conflictos en la esfera psicológica debe apuntar a hablar de ellos. Por allí debería ir la cuestión: no estigmatizar los problemas -comúnmente llamados, quizá en forma incorrecta, “mentales”- sino permitir que se expresen. Dicho en otros términos: priorizar la palabra, la expresión, dejar que los conflictos se ventilen. Encerrarlos en un psiquiátrico o tras una medicación que adormece, no es el camino. Ventilar los problemas no significa que se terminarán las inhibiciones, la angustia, el malestar que conlleva la vida cotidiana, las fantasías, los síntomas. ¿Cómo poder terminar con ello, si eso es el resultado de nuestra condición humana? La promoción de la salud mental es abrir los espacios que permitan hablar del malestar. ¿Qué significa eso? No que podamos llegar a conseguir la felicidad paradisíaca, a evitar el conflicto, a promover la extinción de los problemas. En tanto haya seres humanos habrá diferencias, y eso es ya motivo de tensión.

 

   La salud mental es, en definitiva, el propiciar los espacios de diálogo, de palabra y de simbolización para que el malestar no nos inunde, no nos inmovilice ni tampoco para que sea motivo de estigmatización de nadie (“¡No voy al psicólogo porque no estoy loco!”). En ese sentido “espacios de palabra” significa lugares donde se pueda hablar libremente. Eso pueden ser grupos, dispositivos que faciliten abordajes individuales sin estigmatizar, trabajo con parejas, charlas, espacios comunitarios. La salud mental no está encerrada en un consultorio: está en la palabra que permite conocerse a sí mismo. Eso, en definitiva, se puede dar en cualquier lado, en las calles, en las plazas públicas, en la comunidad toda, en una consulta virtual.

 

   Pero ¡cuidado!: promover la palabra no significa improvisar cualquier cosa. Debe haber planes sistemáticos con clara dirección apoyados en rigurosas teorías del sujeto (ahí entran las ciencias sociales: psicoanálisis, semiótica, sociología crítica, antropología). En eso, aunque hoy día esté especialmente alicaído por las políticas neoliberales que lo diezmaron, el Estado debe seguir jugando un papel crucial. Romper prejuicios no es sólo una cuestión de buena voluntad: hay que formular una política pública que lo aliente, lo impulse, lo haga realidad. Ello es imprescindible porque, como dijo Einstein: “es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio”.

 

 

 

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